МБУЗ ДГКБ №8
Адрес: г.Челябинск, ул.Дружбы, 2
E-mail: dgkb8@mail.ru
Тел.: +7(351)721-24-22

Договор на платные мед. услуги

 

ДОГОВОР №
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ (ЕЙ), НЕ ДОСТИГШЕМУ (ЕЙ) ВОЗРАСТА 15 ЛЕТ
г. Челябинск __________ ____.
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 8, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице Главного врача Лопатиной Ольги Викторовны, действующего (ей) на основании Устава, с одной стороны, и
именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, действуя в интересах и являясь законным представителем несовершеннолетнего (ей), не достигшего (ей) возраста 15-лет,
именуемого (ой) в дальнейшем «Потребитель», заключили настоящий Договор о следующем.
1.     СВЕДЕНИЯ О СТОРОНАХ ДОГОВОРА
1.1.Сведения об Исполнителе:
1.1.1. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 8
1.1.2. Адрес места нахождения: 454047, г. Челябинск, ул. Дружбы, д. 2
1.1.3. Адрес (а) мест (а) оказания медицинских услуг: 454047, г. Челябинск, ул. Дружбы, д. 2
1.1.4. Номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование выдавшего ее лицензирующего органа: Лицензия серия ЛО-74-01-004666  выдана от 20.07.2018г. Министерством здравоохранения Челябинской области.
1.1.5. ОГРН 1027402818178, выдан 13.08.2012. Межрайонной ИФНС России №22 по Челябинской области.
1.2.Сведения о заказчике (законном представителе Потребителя)
Фамилия,имя и отчество
1.2.2.Адрес и телефон
1.2.3.Паспотр серия   номер   дата  выдачи  
кем выдан  
Сведения о несовершеннолетнем пациенте,не достигшем возраста 15 лет
Фамили имя
1.2.5.Адрес и телефон возраст __ лет
Предмет договора:
2.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить оказываемые услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
          Предоставляемые в рамках настоящего Договора медицинские услуги являются разными, отделенными по времени и  технологическим подходам друг от друга самостоятельными медицинскими услугами. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим Договором, объем работ и услуг и сроки их оказания указываются (содержатся) в разделе 3 настоящего Договора.
2.2. При заключении Договора Заказчику (законному представителю Потребителя) предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
– порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
– информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
– информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
– информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, о возможных видах медицинского вмешательства их последствиях и результатах оказания медицинской помощи (по требованию Потребителя);
– другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
3.СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
3.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего у Исполнителя Прейскуранта, в соответствии с фактическим объемом оказанных услуг. Стоимость конкретных платных медицинских услуг, предоставляемых Потребителю, указываетсяв нижеприведенной таблице:
Перечень платных медицинских и дополнительных услуг  Объем услуг Сроки оказания Стоимость
1 ______шт
Общая стоимость оказываемых по настоящему Дополнительному соглашению услуг состовляет:
рублей руб. 00 коп., в т.ч. НДС
3.2.Заказчик ознакомлен с Прейскурантом до подписания настоящего Договора
3.3.  Оплата осуществляется Заказчиком путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, либо иным, не запрещенным законом способом.
3.4.  Исполнитель разъясняет, а Заказчик (законный представитель Потребителя) понимает, что денежные средства, добровольно затраченные Заказчиком в рамках настоящего Договора, возврату через страховую компанию либо из других источников не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РФ.
4.     УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1. Платные медицинские услуги оказываются на основе добровольного волеизъявление Заказчика и его согласия приобрести медицинскую услугу на возмездной основе за счет собственных средств.
4.2. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с правоустанавливающими документами, регламентирующими деятельность медицинской организации: лицензиями на медицинскую деятельность, порядками, стандартами (в полном объеме порядков и стандартов, либо в объеме, превышающем соответствующий порядок и/или стандарт и/или в виде отдельных медицинских вмешательств – по соглашению сторон) и других документов, в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.3. Заказчик (законный представитель Потребителя) предоставляет Исполнителю всю медицинскую документацию, информацию и иные сведения, касающиеся предмета обращения за медицинской помощью.
4.4. Исполнитель обеспечивает режим конфиденциальности и врачебной тайны в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.5. Заказчик (законный представитель Потребителя) и Потребитель незамедлительно ставят в известность врачей Исполнителя о любых изменениях самочувствия и состояния здоровья Потребителя, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг.
4.6. Исполнителем после исполнения Договора выдаются Заказчику (законному представителю Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья Потребителя после получения платных медицинских услуг.
4.7. Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия Заказчика (законного представителя Потребителя).
4.8. Заказчик (законный представитель Потребителя) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика  и Потребителя, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
5.     ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.
5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента (Потребителя) в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.3.Заказчик (законный представитель Потребителя)несет ответственносто за нарушение условий Договорра об оплате услуг ,а также условийДоговора ,связанных с исполнением указаний (рекомендаций )Исполнителя ,в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.4. В случаях, предусмотренных п. 5.3. Договора, Исполнитель вправе приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий (за исключением проведения лечения по жизненным показаниям / экстренной помощи).
6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
6.1. Изменение или расторжение Договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
6.2. В случае отказа Заказчика (законного представителя Потребителя) после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Заказчика (законного представителя Потребителя) о расторжении договора по инициативе законного представителя Потребителя, при этом Заказчик оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
7.        СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ИНЫЕ УСЛОВИЯ
7.1.  Договор считается заключенным со дня его подписания и действует в течение 1 (одного) года.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах: первый из которых – для Исполнителя, а второй – для Заказчика (законного представителя Потребителя).
Подпись лица, заключающего Договор от имени Исполнителя на основании Доверенности №

бухгалтер

___________________________
8.2. ЗАКАЗЧИК (ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПОТРЕБИТЕЛЯ) (фамилия, имя и отчество)
______________________________
Фамилия, имя, отчество лица, оказывающего платную медицинскую услугу
ДОГОВОР №
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ (ЕЙ),  ДОСТИГШЕМУ (ЕЙ) ВОЗРАСТА 15 ЛЕТ
г. Челябинск
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 8, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице Главного врача Лопатиной Ольги Викторовны, действующего (ей) на основании Устава, с одной стороны, и
именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, действуя в интересах и являясь законным представителем несовершеннолетнего (ей),  достигшего (ей) возраста 15-лет,
именуемого (ой) в дальнейшем «Потребитель», заключили настоящий Договор о следующем.
1.     СВЕДЕНИЯ О СТОРОНАХ ДОГОВОРА
1.1.Сведения об Исполнителе:
1.1.1. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница № 8
1.1.2. Адрес места нахождения: 454047, г. Челябинск, ул. Дружбы, д. 2
1.1.3. Адрес (а) мест (а) оказания медицинских услуг: 454047, г. Челябинск, ул. Дружбы, д. 2
1.1.4. Номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование выдавшего ее лицензирующего органа: Лицензия серия ЛО-74-01-004666 выдана 20.08.2018. г. Министерством здравоохранения Челябинской области.
1.1.5. ОГРН 1027402818178, выдан 13.08.2012. Межрайонной ИФНС России №22 по Челябинской области.
1.2.Сведения о заказчике (законном представителе Потребителя)
1.2.1. Фамилия, имя и отчество
Адрес и телефон
паспорт: серия   номер   дата выдвчи  
кем выдан  
1.3 Сведения о потребителе
1.3.1. Фамилия, имя и отчество
Адрес и телефон возраст __ лет
Предмет договора:
2.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги, а Заказчик, либо Потребитель обязуется оплатить оказываемые услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
Представляемые в рамках настоящего Договора медицинские услуги являются разными,отделенными по времени и технологическим подходам друг от друга состоятельными медицинскими услугами.Перечень платных медицинских услуг,предоставляемых в соответствии с настоящим Договором,объем работ и услуг и сроки оказания указываются (содержаться)в разделе 3 настоящего Договора.
2.2. При заключении Договора Заказчику (законному представителю Потребителя) и Потребителю предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
– порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
– информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
– информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
– информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, о возможных видах медицинского вмешательства их последствиях и результатах оказания медицинской помощи (по требованию Потребителя);
– другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
3.     СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
3.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего у Исполнителя Прейскуранта, в соответствии с фактическим объемом оказанных услуг. Стоимость конкретных платных медицинских услуг, предоставляемых Потребителю, указываетсяв нижеприведенной таблице:
Перечень платных медицинских и дополнительных услуг Объем услуг Сроки оказания Стоимость
1 ____шт
2
             Общая стоимость оказываемых по настоящему Дополнительному соглашению  услуг составляет:
рублей рублей               коп.
3.2. Стороны согласны, что оплата конкретной медицинской услуги производится непосредственно в день оказания такой услуги, на основании Прейскуранта Исполнителя. Иной порядок и сроки оплаты могут быть предусмотрены в Дополнительном соглашении Сторон. Заказчик и Потребитель ознакомлены с Прейскурантом до подписания настоящего Договора.
3.3.  Оплата осуществляется Заказчиком, либо Потребителем путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, либо иным, не запрещенным законом способом.
3.4.  Исполнитель разъясняет, а Заказчик (законный представитель Потребителя) понимает, что денежные средства, добровольно затраченные Заказчиком в рамках настоящего Договора, возврату через страховую компанию либо из других источников не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РФ.
4.     УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1. Платные медицинские услуги оказываются на основе добровольного волеизъявление Заказчика (или Потребителя) и его согласия приобрести медицинскую услугу на возмездной основе за счет собственных средств.
4.2. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с правоустанавливающими документами, регламентирующими деятельность медицинской организации: лицензиями на медицинскую деятельность, порядками, стандартами (в полном объеме порядков и стандартов, либо в объеме, превышающем соответствующий порядок и/или стандарт и/или в виде отдельных медицинских вмешательств – по соглашению сторон) и других документов, в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.3. Заказчик (или Потребитель) предоставляет Исполнителю всю медицинскую документацию, информацию и иные сведения, касающиеся предмета обращения за медицинской помощью.
4.4. Исполнитель обеспечивает режим конфиденциальности и врачебной тайны в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.5. Заказчик (законный представитель Потребителя) и Потребитель незамедлительно ставят в известность врачей Исполнителя о любых изменениях самочувствия и состояния здоровья Потребителя, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг.
4.6. Исполнителем после исполнения Договора выдаются Заказчику (законному представителю Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья Потребителя после получения платных медицинских услуг.
4.7. Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия  Потребителя.
4.8. Заказчик (или Потребитель) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика  и Потребителя, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
5.     ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.
5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента (Потребителя) в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.3. Заказчик (или Потребитель) несет ответственность за нарушение условий Договора об оплате услуг, а также условий Договора, связанных с исполнением указаний (рекомендаций) Исполнителя, в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.4. В случаях, предусмотренных п. 5.3. Договора, Исполнитель вправе приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий (за исключением проведения лечения по жизненным показаниям / экстренной помощи).
6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
6.1. Изменение или расторжение Договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
6.2. В случае отказа Заказчика (или Потребителя) после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Заказчика (законного представителя Потребителя) о расторжении договора по инициативе законного представителя Потребителя, при этом Заказчик оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
7.        СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ИНЫЕ УСЛОВИЯ
7.1.  Договор считается заключенным со дня его подписания и действует в течение 1 (одного) года.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах: первый из которых – для Исполнителя, а второй – для Заказчика (или Потребителя).
8.        ПОДПИСИ СТОРОН
8.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ: главный врач Лопатина Ольга Викторовна
Подпись лица, заключающего Договор от имени Исполнителя на основании Доверенности №____ от ___________. бухгалтер
___________________________
8.2. ЗАКАЗЧИК ( или ПОТРЕБИТЕЛЬ) (фамилия, имя и отчество)
Подпись Заказчика (законного представителя Потребителя): _______________________
Подпись Потребителя :___________________________ .
Фамилия, имя, отчество лица, оказывающего платную медицинскую услугу